後援会つじともネット入会のお願い

2/4.個人情報入力
クレジットカードで毎月お支払い
クレジットカードによる後援会入会のお申込みをお受けしています。
クレジットカードによるお申し込みの方法はこちらからご確認ください。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」をご入力ください。
セキュリティコードとは
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
※ご本人様名義のクレジットカードをご利用ください。
ご利用いただけるクレジットカードは、以下の2種類です。Visa,Master
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※後援会入会注意事項への同意 　
下記項目へ同意の上、入会お申し込みをお願いいたします。
1.政治資金規正法により、会員は個人のみです。他人名義、匿名での受付もできません。
2.会費は寄付金控除の対象とはなりません。
※入力いただいた個人情報は後援会申し込み受付、つじもと清美の政治活動、および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
※支払い方法 　　
※毎月の賛同会費 　　
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　花子　　※漢字名でご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　ハナコ
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※生年月日 年　月　日　
性別
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※kiyomi@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
※ご職業
その他(自由記載)の内容
※上記の「ご職業」で「その他」を選択された方は必ず具体的な職業名をご入力ください。
※電話番号 --
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※会報やご案内の受取方法 　　　　
※データ希望を選択された方には、会報やご案内をメールでお送りします。郵送希望を選択された方には、会報やご案内をご登録の住所まで郵送いたします。
※SDGsの観点からペーパーレス化を進めています。ご協力お願いいたします。
※ご寄付をいただける方は、入会申し込み完了後に寄付ページよりお申し込みください。
※ご寄付をいただける方は、入会申し込み完了後に寄付ページよりお申し込みください。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
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