寄付のお願い

口座へのお振込み
口座へのお振込みによる寄付のお申込みをお受けしています。
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※寄付注意事項への同意 　
政治団体への寄付は政治資金規正法による制限があります。下記項目へ同意の上、ご寄付をお願いいたします。
1.ご寄付は個人の方からのみ受け付けており、団体・法人からは禁止されております。
2.個人の方からのご寄付（個人献金）はお一人年間150万円が限度額となっております。
3.寄付は日本国籍を持っている方に限ります。
4.匿名による寄付は禁止されています。寄付はお申込いただいたご本人からの寄付に限ります。
※上記1〜4について、事実と異なる寄付がなされた場合、寄付金は国庫に帰属します。
5.未成年による寄付は受け付けておりません。
6.年間50,000円を超える寄付（50,001円以上）、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
7.寄付金の返金は致しかねます。
8.寄付の受付はクレジットカード決済、銀行振込（ゆうちょ銀行口座）となります。なお、振込み手数料はお振込みいただく方の負担となります。
9.政治資金規正法上必要な個人情報及びご連絡に必要な個人情報をご入力いただきますと、振込口座の案内がされます。
※入力いただいた個人情報は寄付受付、つじもと清美の政治活動、および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
※支払い方法 　　
※寄付額 　　　　　　　　
　　000円
※1000円以上で1,000円単位のお申込みをお願いします。※半角数字
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　花子
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　ハナコ
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※生年月日 年　月　日　
性別
※ご職業
その他(自由記載)の内容
※上記の「ご職業」で「その他」を選択された方は必ず具体的な職業名をご入力ください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※kiyomi@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
※電話番号 --
※半角数字
※国籍の確認 　
※領収書と寄付金控除の書類 　　　　　　
※寄付金控除を受ける方は領収書と寄付金控除書類が必要になります。 年間50,000円を超える寄付（50,001円以上）、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
※会報やご案内の受取方法 　　　　
※データ希望を選択された方には、会報やご案内をメールでお送りします。郵送希望を選択された方には、会報やご案内をご登録の住所まで郵送いたします。
※SDGsの観点からペーパーレス化を進めています。ご協力お願いいたします。
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