後援会お申し込み

2/4.個人情報入力
クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる後援会入会のお申込みをお受けしています。
クレジットカードによるお申し込みの方法はこちらからご確認ください。
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」をご入力ください。
セキュリティコードとは
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
※ご本人様名義のクレジットカードをご利用ください。
ご利用いただけるクレジットカードは、以下の2種類です。Visa,Master
※は必須項目です。必ずご入力ください。
※後援会入会注意事項への同意 　
下記項目へ同意の上、入会お申し込みをお願いいたします。
1.政治資金規正法により、会員は個人のみです。他人名義、匿名での受付もできません。
2.会費は寄付金控除の対象とはなりません。
※入力いただいた個人情報は後援会申し込み受付、福山哲郎の政治活動、および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
※支払い方法 　　
※年会費 　　
※お名前 姓: 名:
（例）寄付　花子　　※漢字名でご入力ください。
※フリガナ 姓: 名:
（例）キフ　ハナコ
※ご住所 〒-

[市区町村][市区町村]
[町名・番地][町名・番地]
[建物名・部屋番号][建物名・部屋番号]
※生年月日 年　月　日　
性別
※ご職業
その他(自由記載)の内容
※上記の「ご職業」で「その他」を選択された方は必ず具体的な職業名をご入力ください。
※Ｅメールアドレス (64文字以内)
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※fukuyama@bokinchan3.comからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
※電話番号 --
※半角数字
ご意見など
※全角500字以内
会費と合わせてご寄付をいただける方は下記もご確認いただき、すべてにご入力ください。
会費と合わせてご寄付をいただける方は下記もご確認いただき、すべてにご入力ください。
寄付額
寄付注意事項への同意 　
政治団体への寄付は政治資金規正法による制限があります。下記項目へ同意の上、ご寄付をお願いいたします。
1.ご寄付は個人の方からのみ受け付けており、団体・法人からは禁止されております。
2.個人の方からのご寄付（個人献金）はお一人年間150万円が限度額となっております。
3.寄付は日本国籍を持っている方に限ります。
4.匿名による寄付は禁止されています。寄付はお申込いただいたご本人からの寄付に限ります。
※上記1〜4について、事実と異なる寄付がなされた場合、寄付金は国庫に帰属します。
5.未成年による寄付は受け付けておりません。
6.年間50,000円を超える寄付（50,001円以上）、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
7.寄付金の返金は致しかねます。
※入力いただいた個人情報は寄付受付、福山哲郎の政治活動、および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
国籍の確認 　
領収書と寄付金控除の書類 　　　　　　
※寄付金控除を受ける方は領収書と寄付金控除書類が必要になります。年間50,000円を超える寄付（50,001円以上）、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
ご利用上の注意  と  個人情報の取扱い に

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